विपन्न नागरिक स्वास्थ्य उपचार व्यवस्थापन प्रणाली
Government of Nepal
Login
नयाँ बिरामी दर्ता
१. बिरामी उपचार खर्च सूचीको लागि निवेदन दिने व्यक्तिको विवरण :
आवेदनको प्रकार
*
आवेदनको प्रकार छान्नुहोस्
दीर्घरोगी मासिक उपचार खर्च
बिपन्न सहयोगको सिफारिस
सामाजिक विकास मन्त्रालय
पालिकाको स्वास्थ्य राहत कोष
रोगको प्रकार
*
रोगको प्रकार छान्नुहोस्
बिरामीको नाम (देवनागिरिमा)
*
बिरामीको नाम (in English)
*
नागरिकता नं./जन्मदर्ता नं.
*
जन्म मिति :
*
लिङ्ग
*
छान्नुहोस्
पुरुष
महिला
अन्य
प्रदेश
*
प्रदेश छान्नुहोस्
कोशी प्रदेश
मधेश प्रदेश
बागमती प्रदेश
गण्डकी प्रदेश
लुम्बिनी प्रदेश
कर्णाली प्रदेश
सुदूरपश्चिम प्रदेश
जिल्ला
*
जिल्ला छान्नुहोस्
नगरपालिका
*
नगरपालिका छान्नुहोस्
वडा नम्बर
*
गाउँ/टोल
*
सम्पर्क व्यक्ति
*
बिरामीसंगको नाता
*
नाता छान्नुहोस्
हजुर बुवा
पत्नी
हजुर आमा
बाबु
आमा
छोरा
छोरी
नाति
नातिनी
दाजु-भाइ
दिदी-बहिनी
भान्जा-भान्जी
भतिजा-भतिजी
छोराबुहारी
छोरीज्वाईं
सासू
ससुरा
माेबाइल नंं.
*
इमेल
२. आवेदन दर्ता हुनको लागि निम्न बमोजिमको प्रमाणपत्र संलग्न गर्नु होला । :
अस्पतालको पुर्जाको फोटोकपी (Optional)
रोग प्रमाणित कागजात (Optional)
नागरिकता/ जन्मदर्ता / बसाइसराई कागजात / राष्ट्रिय परिचय पत्र (Optional)
३. विवरण :
कैफियत
पेश गर्नुहाेस्
यो नागरिकता नं./माेबाइल नंं. को विरामी दर्ता भइसकेको छ, पुनः दर्ता गर्न चाहनुहुन्छ ?
हुन्छ
हुदैन
